Por medio de la presente, yo:
otorgo mi consentimiento para participar en el Programa de
Intervención por Consumo de Metanfetamina Tipo Cristal (PIMEC),
conformado por 15 sesiones con una duración establecida, que va
desde los 45 hasta los 60 minutos cada una, y que se dividen en
2 sesiones de ingreso al programa y 13 sesiones de tratamiento.
De igual manera, se realizarán 3 seguimientos: en el primero,
tercero y sexto mes de concluido el programa.
La información recabada podrá ser utilizada con fines de
investigación clínica y para el desarrollo de programas basados
en evidencia científica respecto al manejo del consumo problemático
de sustancias, manteniendo mis datos personales en confidencialidad
y sin que represente ningún riesgo hacia mi persona. No se realizarán
grabaciones en audio, video o fotografías sin una explicación previa
de su finalidad y sin mi previa autorización.
Doy autorización para que se me realicen pruebas toxicológicas como
parte del programa de intervención y en los seguimientos. Me queda
claro que mi salud no corre ningún riesgo y que se mantendrá la
confidencialidad de los resultados obtenidos.
Estoy de acuerdo en que mi terapeuta se ponga en contacto conmigo
posterior al tratamiento para asistir a sesiones de seguimiento,
que pueden ser al primero, tercero y sexto mes de concluido el
programa; las cuales tienen el objetivo de evaluar los cambios
obtenidos durante el tratamiento y detectar dificultades de manera
oportuna para prevenir recaídas.
La carta de consentimiento puede ser revocada en el momento que así
lo desee, informando oportunamente al terapeuta y firmando la carta
de egreso voluntario, otorgando el permiso para informar a un
familiar cercano.